Herhaalde incidenten zijn zelden het gevolg van één enkele fout — ze wijzen op diepere systeemproblemen.

Barrier Failure Analysis (BFA) helpt om die zwakke plekken bloot te leggen en te begrijpen waarom barrières faalden.

Dit artikel geeft een praktische introductie in BFA en laat zien hoe je deze methode toepast.

‍ 

What is Barrier Failure Analysis (BFA)?

Barrier Failure Analysis (BFA) is een gestructureerde onderzoeksmethode om te bepalen welke beschermingsmaatregelen (barrières) faalden, waarom dit gebeurde en welke systeemaanpassingen herhaling kunnen voorkomen. 

Wanneer een veiligheidsmaatregel niet werkt, leert BFA je het probleem als een systeemzwakte te zien, niet als individuele fout. In de praktijk stelt BFA drie vragen: welke maatregelen werden verwacht, welke ontbraken of faalden, en waarom werkten die bescherming niet zoals bedoeld. 

Deze aanpak helpt systeemfouten te vinden en verbeteracties te richten op de barrières die er het meest toe doen.

Waarom BFA belangrijk is

De meeste onderzoeken blijven hangen op wat er fout is gegaan. BFA leert juist te zoeken naar de redenen waarom verdedigingen het lieten afweten. 

Door te focussen op barrières verschuiven aanbevelingen van individueel bijsturen naar systeemverbetering. 

Herhaaldelijke incidenten lijken vaak verschillend, maar delen zwakke plekken. Problemen met apparatuur, vage werkwijzen of gaten in toezicht kunnen samengaan en meerdere beschermingen tegelijk ondermijnen. 

Als je alleen spreekt over menselijke fout, mis je de management- of ontwerpkwesties die deze herhaling mogelijk maken. Met BFA kun je elk onderzoek omzetten in leren dat het volgende incident helpt voorkomen.

Praktisch voorbeeld

Stel: dezelfde veiligheidsklep faalt na onderhoud. Stel dan drie vragen:

• Is het ontwerp van de klep juist?
• Is het onderhoudsprogramma toereikend?
• Was het toezicht effectief?

Door deze vragen te beantwoorden, werk je aan structurele verbetering in plaats van een ad-hocoplossing.

‍

Kern van de methode: de causale lagen

‍

BFA verklaart oorzaken aan de hand van drie causale lagen: directe oorzaken, voorwaarden en onderliggende oorzaken.

Elke laag toont een ander analysetype en helpt om van zichtbaar gedrag naar systeemfactoren te gaan.

• Directe oorzaken zijn zichtbare handelingen of nalatigheden van een persoon of groep die direct hebben geleid tot het falen van een barrière.
• Contextfactoren zijn omstandigheden in de werkomgeving of de gemoedstoestand van mensen die onveilige handelingen waarschijnlijker maakten, zoals vermoeidheid, tijdsdruk of onduidelijke procedures.
• Onderliggende oorzaken zijn dieperliggende organisatorische, systeem- of cultuurfactoren die deze contextfactoren mogelijk maakten of onvoldoende beheerst hebben.

Door oorzaken te analyseren over deze drie lagen, verschuift de focus van individueel gedrag naar het systeem dat dit gedrag beïnvloedt.

Zo worden verbetermaatregelen gericht op structurele versterking van organisatie en werkomgeving.

Typen barrières (praktische checklist)

Gebruik deze categorieën om barrières tijdens een onderzoek consequent te classificeren.

Naar functie

• Preventief: voorkomt dat een ongewenste gebeurtenis optreedt.
• Mitigerend: beperkt de ernst van de gevolgen als een gebeurtenis toch plaatsvindt.

Naar type

• Technisch: sensoren, fysieke afschermingen of automatische uitschakelingen.
• Menselijk of operationeel: procedures, checklists of trainingen.
• Organisatorisch: beleid, toezicht, middelen en planning.

Status van de barrière

• Gefaalde barrière: de maatregel was aanwezig maar werkte niet zoals bedoeld.
• Effectieve barrière: de maatregel functioneerde zoals bedoeld en voorkwam escalatie.
• Ontbrekende barrière: de maatregel was nooit ingevoerd of formeel vastgesteld, terwijl dit redelijkerwijs verwacht mocht worden.
• Ongeschikte barrière: de maatregel was aanwezig maar te zwak of niet passend ontworpen voor de werkelijke omstandigheden.

‍

‍

Modellen en raamwerken

BFA sluit aan bij bekende veiligheidsmodellen die helpen om verdedigingslagen te visualiseren en verbeteren.

• Zwitserse Kaasmodel: incidenten ontstaan wanneer gaten in meerdere verdedigingslagen op één lijn liggen.
• Tripod Beta: structureert oorzaken in drie lagen – directe oorzaken, contextfactoren en achterliggende oorzaken.
• BowTie-model: brengt bedreigingen, barrières en gevolgen visueel in kaart; BFA-bevindingen kunnen hierin worden opgenomen om prioriteiten te stellen.
• STAMP/STPA en Root Cause Analysis (RCA): STAMP is een systeemtheoretisch veiligheidsmodel; STPA is de analysemethode die daarop is gebaseerd. RCA richt zich doorgaans op directe oorzaken en bereikt niet altijd het niveau van systeemfactoren.

BFA vult deze modellen aan door de nadruk te leggen op barrière-prestaties en leren op systeemniveau.

‍

Waar wordt BFA toegepast?

• In energie en olie- en gassector leidde een ventielstoring tijdens een shutdown tot de ontdekking van ontoereikende onderhoudsschema's en onduidelijke overdrachtsprocedures tussen dag- en nachtdiensten. BFA traceerde het probleem naar ontwerpspecificaties die geen rekening hielden met werkelijke bedrijfsomstandigheden en hiaten in naleving van regelgeving.
• In vervoer en rail bracht een bijna-incident met signalering verouderde softwareprotocollen en onvoldoende testen na systeemupgrades aan het licht. BFA toonde aan dat het probleem geen bedieningsfout was, maar ontbrekende verificatieprocedures en zwakke communicatie tussen technische teams en operaties.
• In de zorgsector leidde een medicatiefout terug naar op elkaar lijkende verpakkingen en 'alert-moeheid' door overbelaste elektronische systemen. BFA onthulde dat het probleem geen individuele nalatigheid was, maar ontoereikende workflows voor medicatieverificatie en ontbrekende dubbele controleprotocollen tijdens perioden met hoge druk.
• In industrie en procesbedrijven wezen herhaalde storingen die productieverlies veroorzaakten op reactief onderhoud en ontbrekende prestatiemonitoring. BFA identificeerde hiaten in preventief onderhoudsschema's en onduidelijke verantwoordelijkheid voor apparatuurinspecties.

Verschillende sectoren, dezelfde logica: identificeer de barrière, traceer waarom deze faalde via directe oorzaken, contextfactoren en onderliggende oorzaken, en versterk het systeem.

BFA geeft structuur aan leren over sectoren heen en verbindt technische, menselijke en organisatorische prestaties tot één geheel, zodat je het volledige plaatje ziet en niet alleen de laatst zichtbare fout.

‍

Conclusie en vervolgstap

Barrier Failure Analysis helpt om incidenten te zien als systeemvraagstukken in plaats van individuele fouten. 

De methode biedt een helder kader om incidenten te analyseren en verbeteringen duurzaam te verankeren. 

BFA wordt internationaal toegepast als analysemethode binnen veiligheidsonderzoeken en opleidingen op het gebied van risicomanagement en incidentanalyse. 

Human Safety Academy biedt interactieve workshops en praktijkgerichte trainingen waarmee teams BFA direct kunnen toepassen op eigen incidenten.

 Wie van registreren naar voorkomen wil gaan, begint met een BFA-training: incidenten in kaart brengen, barrières beoordelen en gerichte verbeteringen prioriteren.